【保険金をお支払いしない条件を 削除する場合の記入方法】加入申込票の疾病コード、疾病・症状名（カナ）を二重線で削除したうえで、ご加入後の補償内容に応じた質問事項にご回答ください。･ 各疾病コードに属する疾病・症状は、下表または引受保険会社のホームページに記載されている「疾病・症状一覧表」をご確認ください。下記からアクセスいただけます。ご確認いただけない場合は、代理店・扱者または引受保険会社までお問合わせください。分類疾病コード疾病・症状名循環器系等の疾患Ａ０心臓弁膜症※、心不全、狭心症、心筋梗塞、心室細動、急性冠症候群、不整脈（心房細動、心房粗動、発作性心頻拍症、心室性頻拍症、洞不全症候群、完全房室ブロックを含みます｡）、心臓喘息、冠状動脈硬化症、心筋症、心内膜炎（細菌性以外）、心房中隔欠損症※僧帽弁･大動脈弁･肺動脈弁･三尖弁の狭窄症または閉鎖不全症をいい、僧帽弁逸脱症候群を含みます｡Ａ１脳腫瘍、脳卒中（脳出血、脳梗塞（脳軟化）を含みます｡）、くも膜下出血、脳血栓、脳塞栓、もやもや病、一過性脳虚血発作（TIA）、脳動静脈奇形（脳動静脈瘻）、頸動脈狭窄症Ａ２高血圧症、動脈硬化、動脈瘤（動脈解離を含みます｡）、静脈瘤Ａ３リウマチ性心疾患、リウマチ（関節･筋肉）Ａ４低血圧症消化器系の疾患Ｂ０胃がん、腸がん、食道がん、大腸がん、急性胃炎、慢性胃炎、胃下垂、胃･十二指腸潰瘍、大腸炎、虫垂炎、イレウス（腸閉塞）、急性胃粘膜病変、憩室炎（憩室症）、そけいヘルニア、腹壁ヘルニア、胃･腸･食道ポリープ（良性）、胃腸炎、胃腺腫、大腸腺腫、腸重積、腹膜炎、嘔吐下痢症、クローン病、潰瘍性大腸炎、過敏性腸症候群Ｂ1肝臓がん、肝硬変、黄疸、肝機能障害、肝肥大、急性肝炎、慢性肝炎、脂肪肝※ 伝染性肝炎、ウイルス性肝炎はＢ１ではなくＧ２に該当します｡ただし、ウイルス性肝炎のうち、Ａ型･Ｂ型･Ｃ型肝炎は、Ｂ１とＧ２に重複して該当します｡Ｂ2胆道がん、胆石症、胆嚢炎、総胆管結石、胆嚢腺筋症、胆嚢ポリープ（良性）、胆管炎Ｂ3膵臓がん、急性膵炎、慢性膵炎、膵石症、膵腫、膵のう胞Ｂ4痔、痔ろう、脱肛、肛門周囲膿瘍Ｂ5歯の支持組織の疾患、その他の歯の疾患呼吸器系の疾患Ｃ０肺がん、肺炎、肺気腫、肺線維症、塵肺症、胸膜炎（肋膜炎）、肺嚢胞症、自然気胸、中葉症候群、肺化膿症（肺膿瘍を含みます｡）、肺梗塞、慢性閉塞性肺疾患Ｃ1喉頭がん、気管支喘息（小児喘息、アレルギー性喘息を含みます｡）、喘息性気管支炎、気管支拡張症、慢性気管支炎、びまん性汎細気管支炎、急性気管支炎、咳喘息Ｃ2アレルギー性鼻炎、慢性副鼻くう炎（蓄膿症を含みます｡）、鼻中隔弯曲症泌尿器・生殖器系の疾患Ｄ０腎盂腎炎（腎盂炎）、ネフローゼ（症候群）、腎炎（慢性腎臓炎、IgA腎症を含みます｡）、腎周囲炎、膿腎、萎縮腎、尿毒症、腎不全、慢性膀胱炎、腎嚢胞、水腎症、尿道狭窄Ｄ1前立腺がん、前立腺肥大、前立腺炎Ｄ2子宮がん、乳がん、卵巣がん、乳房の疾患、子宮筋腫、子宮内膜炎、卵巣嚢腫、子宮頸部異形成、子宮内膜ポリープ（良性）、子宮頸管ポリープ（良性）、チョコレート嚢胞、子宮腺筋症、子宮内膜症Ｄ3尿路結石（腎臓結石、尿管結石、膀胱結石）内分泌系の疾患Ｅ0糖尿病･高血糖症Ｅ1痛風Ｅ2甲状腺機能亢進症（バセドウ病を含みます｡）、甲状腺機能低下症、甲状腺炎、甲状腺腫･甲状腺腫瘍（良性）血液・造血器系の疾患Ｆ０白血病、悪性リンパ腫、貧血、紫斑病感染・寄生虫症Ｇ０結核（腎結核を除きます｡）Ｇ1腎結核Ｇ2伝染性肝炎、ウイルス性肝炎※※Ａ型･Ｂ型･Ｃ型肝炎は、Ｇ２とＢ１に重複して該当します｡Ｇ3細菌性心内膜炎Ｇ4淋病、梅毒、その他の性病神経・感覚器系の疾患Ｈ０てんかん、パーキンソン病、多発性硬化症、髄膜炎、脳膜炎、自律神経失調症、インフルエンザ脳症Ｈ1筋ジストロフィー症、神経炎、神経痛、顔面神経障害、手根管症候群、重症筋無力症、ギランバレー症候群Ｈ2白内障、緑内障、黄斑変性症、その他の目の疾患Ｈ3中耳炎（慢性中耳炎を含みます｡）、乳様突起炎、メニエール病、突発性難聴、耳鳴症筋・骨格系の疾患Ｊ０脊椎カリエス、脊椎の捻挫･骨折、腰痛、腰部捻挫、椎間板ヘルニア、変形性脊椎症、むち打ち症、脊椎症、腰椎症、頸椎症、脊柱管狭窄症、後縦靭帯骨化症、椎間板障害、腰椎分離･すべり症、脊椎分離･すべり症、突発性腰痛症（ギックリ腰）Ｊ1膠原病※、骨髄炎（急性化膿性骨髄炎を含みます｡）、半月板損傷、ばね指（手指屈筋腱腱鞘炎）、特発性大腿骨頭壊死※ ベーチェット病、全身性エリテマトーデス、強皮症、多発性筋炎･皮膚筋炎、結節性動脈周囲炎（結節性多発動脈炎）、混合性結合組織病、アレルギー性肉芽腫性血管炎（チャーグ･ストラウス症候群）、側頭動脈炎をいいます｡Ｊ2骨関節炎、関節内障、変形性関節症外傷後遺症Ｋ０頭部外傷後遺症、脳挫傷皮膚の疾患Ｌ０アトピー性皮膚炎、蜂窩織炎、帯状疱疹、粉瘤（アテローム）新生物Ｍ０悪性新生物（がん）（上皮内新生物を含みます｡）職業病Ｎ０職業病精神障害Ｐ０認知症、アルコール･薬物使用による精神障害、統合失調症、妄想性障害、躁うつ病等の気分障害、抑うつ状態、神経症性障害（不安障害を含みます｡）、ストレス関連障害（パニック障害、適応障害を含みます｡）、摂食･睡眠障害、人格障害、詳細不明の精神障害妊娠・出産にかかる疾患Ｑ１妊娠及び産褥の中毒症、早産、流産、分娩及び産褥の敗血症、分娩の合併症、その他の妊娠･出産に関わる疾病Ｑ2上記Ｑ１の疾病･症状のうち、告知日時点における妊娠によるものその他Ｒ０現在ご加入の契約の加入者証や、加入申込票「特定疾病対象外欄」に表示された疾病･症状団体総合生活補償保険(MS＆AD型) 健康状況告知書質問事項ご回答は加入申込票の「健康状況告知書質問事項回答欄」にご記入ください。●「健康状況告知書ご記入のご案内」をご覧のうえ、質問事項にご回答ください。●「団体総合生活補償保険(MS＆AD型)」にお申込みいただく際には、下記の質問事項につき正確にご回答ください。この質問事項に対するご回答が事実と相違する場合、保険金をお支払いできないことがありますのでご注意ください。●「疾病補償」に新たにお申込みいただく方、および継続して加入する場合で保険金額の増額など補償内容を拡大する契約条件の変更を伴う方は、下記の質問事項につきご回答ください。●下記の質問事項には、被保険者(補償の対象者)ご自身がお答えください。（＊）（＊）告知時における被保険者の年令が満15才未満の場合には、親権者のうちのいずれかの方がお答えください。●下表に記載がある傷害や疾病については告知不要です。「疾病補償」に新たにお申込みいただく方、または加入内容の変更に伴い告知いただく方で、継続後の契約に「疾病補償」のセットが含まれている場合は、下記の質問１，２につきご回答ください。質問１，２の回答のいずれかが「はい」の場合：お引受けできません。質問１，２の回答のいずれも「いいえ」の場合：お引受けします。●ケガ※ ●正常分娩※以下については、疾病として告知対象となります。脊椎の捻挫･骨折、腰痛、腰部捻挫、椎間板ヘルニア、変形性脊椎症、むちうち症、脊椎症、腰椎症、頸椎症、脊柱管狭窄症、椎間板障害、腰椎分離･すべり症、脊椎分離･すべり症、突発性腰痛症（ギックリ腰）、半月板損傷、ばね指（手指屈筋腱腱鞘炎）、骨関節炎、関節内障、変形性関節症、頭部外傷後遺症、脳挫傷告知対象外となる傷害・疾病一覧＊「疾病補償」がない契約をお申込みの方は回答不要です。次のいずれかに該当しますか（ケガおよび正常分娩による入院・手術・再検査等※は除きます）。①告知日（ご記入日）現在、病気のため入院しているか、入院・手術・再検査等※をすすめられている。②告知日（ご記入日）より過去２年以内に病気で、継続して14 日以上の入院をしたことがある。※再検査等とは、医師から病気による入院・手術のために受検の指示を受けたものをいい、精密検査等を含みます。なお、健康診断や人間ドックにおける「要再検査」等の結果は含みません。＊「疾病補償」がない契約をお申込みの方は回答不要です。「本人介護補償」にお申込みの方は質問３にご回答ください。告知日（ご記入日）より過去２年以内に以下のいずれかの病気と医師に診断されたり、医師による検査※・治療（投薬を含みます）を受けたことがある、または受けるように指導されたことがありますか。①「がん」、「上皮内がん」 ②「糖尿病」、「高血糖症」、「耐糖能異常」 ③「精神の病気（アルコール・薬物依存を含みます）」※検査結果が異常なしだった場合は「いいえ」となります。ただし、検査の結果が判明していない場合や経過観察中の場合は「はい」となります。質問1質問2特定の疾病･症状群について保険金をお支払いしない条件でご加入されているお客さまへ継続加入いただいているお客さまは、特定の疾病・症状群について保険金をお支払いしない条件でご加入されている場合があります。現在ご加入いただいている契約の加入者証や、加入申込票の「特定疾病対象外欄」に表示されている疾病コードに属する疾病・症状群※１については、保険金をお支払いしません。各疾病コードに属する疾病・症状は、引受保険会社のホームページ、「ご契約のしおり（普通保険約款・特約）」または「加入者証」等に記載されている「疾病・症状一覧表」をご確認ください。引受保険会社のホームページへは、右記のＱＲコード※２からアクセスいただけます。※１ お支払対象外となる疾病コードと医学上因果関係が認められる疾病・症状についても対象外となります。※２ ＱＲコードは（株）デンソーウェーブの登録商標です。継続時には、あらためて現在の健康状況等に応じた告知をしていただくことができます。なお、保険期間の中途で特定の疾病･症状群について保険金をお支払いしない条件の削除･変更を行うことはできません。あらためて告知を行う場合、告知の結果によって以下いずれかのお取扱いとなります。＜告知の結果、お引受けできる場合＞特定の疾病・症状群について保険金をお支払いしない条件を削除してご加入いただくことができます。加入申込票の「特定疾病対象外欄」に疾病コード、疾病・症状名（カナ）が表示されている場合は、二重線で削除してください。なお、条件を削除して継続いただいた場合でも、保険金のお支払有無は、発病時点の保険契約の条件で判断することがあります。＜告知の結果、お引受けできない場合＞ご加入を継続いただくことができません。ご不明な点がございましたら、代理店・扱者または引受保険会社までご連絡ください。14
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